Formulário de Solicitação de Dispositivos TECHansen

Esta é uma ação do Instituto Aliança contra Hanseníase para melhorar a qualidade de vida de pessoas que têm ou tiveram hanseníase e que, por consequência da doença, apresentam alguma deficiência física e precisam de materiais e/ou dispositivos de tecnologia assistiva. Preencha o formulário abaixo com seus dados e indique os materiais necessários para até três pacientes. O envio dos itens solicitados será feito pelo Instituto mediante preenchimento do formulário, assinatura de um termo de consentimento e de acordo com a disponibilidade dos materiais.


ATENÇÃO AO PREENCHER O FORMULÁRIO: a responsabilidade pelos dados enviados é do profissional da saúde solicitante. Certifique-se de:

 endereço de entrega completo e correto;
presença de um responsável para receber o material em horário comercial;


Os custos da entrega serão integralmente pagos pelo Instituto AAL. Se houver endereço errado, ausência de pessoa para recebimento, ou recusa no local indicado, o pedido poderá ser reenviado somente se custeado pelo profissional solicitante.

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